その検査は必要？

外科医には手術以外にも、

患者の術前術後管理という重要な仕事がある。

この患者は手術に耐えうるのか、そもそも手術が適切なのか。

術後はしっかり回復しているのか、合併症など起きていないか。

この管理に重要な位置を占めるのが、検査だ。

 

日本だと、手術予定の患者が入院すると、

「術前セット」なるものがあり、

電子カルテでワンクリックすれば、ズラリと検査オーダーが並ぶ。

術後1日目、3日目、とルーチンで検査する。

 

でもこっちは違う。

全身麻酔のための胸部レントゲンも症状がなければ撮らない。

血液検査も画像検査も、最小限に食い止められる。

ルーチン検査は存在しない。

臨床的に疑わしいとき、必要に応じて取る。

 

外来でもそうだ。

定期的に外来通院している患児がいた。

検査結果一覧を見ても、しばらく通っているのに、

レントゲン1枚すら取られていない。

 

「じゃ、2週間後に来たときに、レントゲン撮りましょうか」

 

オーダーの仕方を隣の部屋の同僚に聞きに行くと、

 

「なんでレントゲンを撮るの？その患者には本当に必要なの？」

 

いや、臨床的に強く疑ったわけではない。

ただ除外したい病気があったが、その病気を示唆する所見があったわけではない。

反論できず、結局レントゲンは保留にした。

日本ではこういう場合、間違いなくレントゲンは撮っていると話すと、

 

「この国では検査の域値は高いんだよ。理由はもちろんお金だ」

 

血液検査、レントゲン、全てお金がかかる。

日本の国民皆保険制度と異なり、保険でまかなわれる範囲は限られている。

 

検査が気軽にできないこの国で、頼るべきは自分の臨床能力だ。

 

入院病棟に、ヒルシュスプルング病で手術をした11歳の女の子がいた。

腸管の神経が欠落していて、食べ物が肛門までたどり着かない。

治療法は、神経がない部分の腸管を切除する以外ない。

 

経過は順調だったが、術後5日目になって緑色嘔吐が2回あったと報告を受けた。

すぐに見に行くと、本人の症状はそこまでひどくはない。

バイタルサインも熱がやや高い程度。

嘔吐したこの日、術後初めての検査が行われた。

最小限の項目の血液検査と、腹部レントゲン。

低ナトリウム血症と炎症反応の上昇、著明な結腸の拡張を認めた。

 

この日は絶食にして経過観察の方針としたが、

次の日の朝に、術者である上級医が再手術を判断。

結果的に、吻合部の縫合不全と結腸壊死、小腸の内ヘルニアを認めた。

絶対に手術が必要な状態だった。

 

この子は毎日気をつけて診ていた。

振り返ってみて、もっと早く再手術の判断をできなかったのか、

悔やまれる症例だ。

 

限られた検査の中で、病歴と身体所見だけで、いかに病態を読み取るか。

医師としての本当の力が試される。

今までどれだけ自分が検査に頼っていたかを思い知らされた。